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关于调整我市门诊慢(特)病申报认定等有关规定的通知

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关于调整我市门诊慢(特)病申报认定等有关规定的通知

关于调整我市门诊慢(特)病申报认定等有关规定的通知

各县(市、区)医疗保障局、定点医药机构、参保单位:

为进一步提升我市医疗保障服务水平,全面推进医疗保障领域“民生实事”落地,按照河北省医疗保障局《关于进一步做好全省基本医疗保险门诊慢(特)病认定有关事项的通知》要求,结合目前全省医疗保障信息平台切换情况,决定调整我市医疗保险门诊慢(特)病认定及城镇职工特药使用流程,现将有关事项通知如下:

一、门诊慢(特)病调整情况

(一)在全市推行门诊慢性或特殊疾病网上随时申报、医疗机构评审认定新模式,具体流程如下:

1.申报

参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的门诊慢(特)病患者本人(以下简称申报人)可登陆“国家统一医保信息平台公共服务管理子系统”(以下简称“认定系统”),进行在线注册,填报申报人基本信息和申报病种,同时上传原发病历资料及近一年门诊就医资料;自主选择具有认定资格的定点医疗机构(申报人不自主选择的,认定系统将为其分配定点医疗机构及相应科室);填写完整提交。

特殊人员(包括异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等)不能现场认定的,可通过亲属、村卫生室、乡镇卫生院、社区居委会、参保人单位医保专管员负责完成网上申报,需在认定系统中选择特殊人员选项,填报不能前往现场认定的具体原因并做出个人承诺,直接由医师进行线上认定。

2.初审

申报人携带相关纸质病史资料,到自主选择的医疗机构相应科室(或系统分配)进行初审;初审医师严格核对参保人身份信息,并按照认定标准进行初审;对系统显示不能到现场认定的特殊人员,应对其上传资料及时客观审核并提出初审意见。

符合认定标准的,在认定系统中确认后,线上提交给复审医师;不符合的,在认定系统中填写不予认定理由;申报资料不支持认定,需进一步补充检查的,应在认定系统中填写补充检查的相关信息,申报人补充后,重新上传申报(受理时间顺延)。初审医师应在受理申报后3个工作日内完成初审认定工作。

3.复审

复审医师在初审医师提交初审意见后进行复审。复审医师应结合初审意见线上审核,符合认定标准的在认定系统进行认定确认;不符合的,填写不予认定理由;复审后及时提交。复审医师应在初审医师提交后7个工作日内完成复审认定工作。

4.认定结果查询和待遇享受

申报人(或代办人)在受理申报20个工作日后,通过认定系统查询认定结果。认定之日起,即可按规定享受门诊慢(特)病待遇。

5.保留线下申报

为方便参保群众,各门诊慢(特)病认定医疗机构在积极开展线上申报认定的同时,保留线下申报途径,同时缩短申报认定周期,原则上随来随受理,每月认定一次。

(二)门诊慢(特)病其他调整事项

1.调整门诊慢(特)病就医购药定点限制

放开全市门诊慢(特)病患者只能选定一或两家门诊慢(特)病定点医疗机构就医购药的限制。统筹区内门诊慢(特)病患者可在我市任意一家门诊慢(特)病就医购药定点医疗机构就医购药(附件1《邢台市城镇职工门诊慢(特)病就医购药定点医疗机构名单》、附件2《邢台市城乡居民门诊慢(特)病就医购药定点医疗机构名单》);异地安置门诊慢(特)病患者,可在安置地的医保定点医疗机构就医购药,在全省未开通省内和跨省门诊慢(特)病异地就医直接结算前,仍按规定到参保地医疗保险经办机办理审核报销。

2.灵活就业人员申报限制

新参保的城镇职工灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费满3个月后方可申报门诊慢(特)病。

(三)相关要求

1.各定点医疗机构应强化服务管理,制定行之有效的管理制度和工作程序,严格执行时限要求和认定标准。

2.经办机构定期对门诊慢(特)病认定情况进行分析评估,定期聘请临床专家进行交叉盲检(每季度不少于一次)。

3.申报人应提供真实医疗资料和证明。

二、调整城镇职工特殊药店购药流程有关规定

需要使用特殊药品的参保职工在特药定点医疗机构审核备案(以下简称特药患者)后,初次使用特药时,先由其所选定的的特药责任医师开具纸质处方(需特药医师签字,处方有效期三天),经特药定点医疗机构医保部门审核确认,并加盖特药处方专用章,再携带特药处方及《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品使用申请评估表》到所选定特药定点药店刷卡购药。特药定点药店应保留并登记《邢台市城镇职工基本医疗保险特殊药品使用申请评估表》,第二次及以后购药不再出具。

鉴于系统研发迟缓,为减轻特药患者资金垫付压力,在特药系统开通前,由特药定点药店按报销比例垫付资金,特药患者保留所有单据,待系统正式上线后予以退补结算。

 

邢台市医疗保障局

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